Y si el peso no es suficiente?

Cuando acudimos a una consulta con un nutricionista o incluso con nuestro médico de cabecera, generalmente una de nuestras principales preocupaciones es el peso corporal, en tal grado que centramos todas los enfoques y estrategias en torno a este. Pero, que pasa si ya no es suficiente? y si la medición del peso por si solo no brinda todas las respuestas que buscamos?
y si tener un peso corporal normal no fuera lo único imprescindible para gozar de buena salud...incluso que pasa si aún teniendo un índice de masa corporal (IMC) dentro de lo considerado "normal" no excluye -del todo- el riesgo de padecer alguna enfermedad relacionada con el peso (u otros factores del peso)?

En este apartado buscaremos dar una respuesta sencilla a esas interrogantes, partiendo de la premisa de que a luz de las investigaciones actuales EL PESO CORPORAL ES INSUFICIENTE como un indicador de buena salud por si mismo, pero primero tenemos que definir algunos conceptos y establecer algunas relaciones y comenzaremos con el responsable de la mayoría de los "motivos de consulta" a un nutricionista: El Peso Corporal.

Peso Corporal:

Definir el peso de forma simple es algo engorroso ya que la mayoría de los conceptos hacen referencia a la magnitud FÍSICA del mismo. En términos prácticos y -para ser mas específicos- en nuestra área, el peso corporal será la variable o indicador que refleja la cantidad de masa corporal que un individuo posee y que debe ser compatible con un nivel de actividad física aceptable y un adecuado estado de salud, y que será expresado generalmente en kilogramos (kg) o libras (lb) dependiendo del sistema métrico empelado (como estamos en España nos referiremos en todo caso a kg y/o su unidad básica el gramo). Este esta influenciado por todos los tejidos, órganos, células, contenido de minerales y agua, siendo este último el componente que se encuentra en mayor proporción (60% del peso corporal aproximadamente). No existe un peso corporal "normal" estándar, más bien lo que se busca es mantener un equilibrio entre este y otras variables biológicas del individuo con lo cual se abre un abanico de opciones de "pesos" que podríamos considerar "normales", con lo cual, de inicio descartamos la definición de "Peso ideal" ya que este viene siendo un dato ESTRICTAMENTE teórico y la mayoría de las veces no está acorde con la realidad biológica e incluso histórica de la persona, ocasionando confusiones, estados ansiosos, cultos excesivos al peso y en el peor de los casos trastornos de la conducta alimentaria. En la actualidad, para determinar cual sería el peso "adecuado" o "saludable" de un individuo, se han diseñado una serie de ecuaciones, fórmulas, relaciones, normogramas y tablas que nos permiten evaluar esta variable y su evolución con respecto al mismo individuo y al grupo poblacional al cual pertenece (sexo, edad, raza, etc), cada una con sus ventajas y limitaciones. Algunos ejemplos son:

• Tablas de Peso/edad o Peso/talla: Utilizadas principalmente en niños hacen referencia a que para una edad o talla (estatura) específica existe un peso o rango de pesos considerados adecuados o inadecuados.
• Índice de Masa Corporal:  también conocido como índice de Quetelet en honor al estadístico belga L. A. J. Quetelet quien ideo la fórmula (a la cual nos referiremos con mayor profundidad en el siguiente apartado); es una medida de asociación entre el peso y el cuadrado de la estatura (expresada en metros) de un individuo, la cual resulta en un número que de acuerdo a un patrón estándar permite comparar si el peso de la persona evaluada se encuentra dentro del rango considerado como "normal". Este indicador es utilizado principalmente en niños > de 5 años, adolescentes y adultos.

Como se verá, en ninguno de estos ejemplos, el peso se estudia de forma única, ya que no existe forma de extraer más información de ese dato que  no sea eso: x cantidad de kg; razón por la cual, siempre es necesario compararlo o relacionarlo con otra variable biológica, si queremos redimensionarlo y sacar de el información útil en términos de salud, de esa manera surge como primera alternativa (no quiere decir la mejor) el índice de masa corporal o IMC.

Índice de Masa Corporal (IMC): 

Como se comentó anteriormente, el IMC no es mas que un número resultante de dividir el peso entre el cuadrado de la estatura de un individuo, con lo cual obtenemos un indicador de área corporal. Su relevancia radica en su sencillez y buena correlación con la cantidad de grasa de la persona evaluada, razón por la cual es ampliamente utilizado como indicador de salud general relativa al peso en estudios poblacionales, investigaciones científicas e intervenciones en general en salud pública. 

La OMS ha establecido los puntos de cortes que hoy en día son mundialmente aceptados y utilizados para su interpretación:

Estas son las ventajas que hacen del IMC el indicador más usado en campo y en la práctica clínica:

1. Es económico y muy sencillo de utilizar, no necesita emplear costosos equipos ni herramientas sofisticadas para su obtención e interpretación.
2. Es completamente reproducible sin dificultad.
3. En población general posee una alta correlación con la adiposidad (grasa corporal).

Sin embargo, aún con todos estas ventajas, el IMC es una herramienta bastante limitada a la hora de diagnosticar obesidad y sobrepeso, por consiguiente, lo será también estimando el riesgo que tiene una persona de padecer alguna enfermedad crónica no transmisible como: infartos al miocardio, hipertensión arterial, diabetes mellitus, entre otras; y las razones:

1. No es reflejo de la grasa corporal total ni de los cambios que ocurren en esta, ya que no es capaz de distinguir entre Masa Grasa (MG) y Masa Libre de Grasa (MLG) también conocida como Masa Magra (todo lo que no es grasa).
2. Entre los valores de 25 a 29,9 kg/mt2 (rango de sobrepeso) se correlaciona más con muscularidad que con adiposidad (grasa corporal), con lo cual no es un instrumento valido para evaluar a deportistas y atletas.
3. No es adecuado para evaluar a poblaciones de adultos mayores debido a que no contempla los cambios físicos que se observan en este grupo poblacional, como por ejemplo: una disminución significativa de la masa muscular y una redistribución de la grasa corporal principalmente hacia las zonas del tronco (abdomen, espalda y caderas) con su consiguiente efecto sobre la salud. De igual manera tampoco resulta adecuado para evaluar población adolescente y deportistas.

En resumen, el IMC es un indicador de área corporal, no de COMPOSICIÓN corporal, por lo tanto sus resultados deben interpretarse con precaución ya que como veremos mas adelante, no todo obeso lo será realmente y lo más relevante: no todo individuo con valores compatibles con "normalidad" esta exento de riesgo.

Por ello, se ha hecho necesario implementar mejores instrumentos e indicadores que permitan aproximar aún mas el diagnóstico de sobrepeso y obesidad, por ende mejores predictores del riesgo de padecer otras enfermedades asociadas con el exceso de grasa corporal. Para esto es necesario profundizar más en la evaluación e indagar variables que nos permitan determinar, entre otras cosas: composición corporal y el patrón de distribución de la grasa corporal; ambos factores determinantes en el riego relativo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (ECNTA): diabetes, hipertensión arterial, infarto al miocardio, dislipidemias (colesterol y triglicéridos altos), ácido úrico elevado, obesidad, etc.

Determinación de Composición Corporal:

Cuando nos referimos a Composición Corporal (CP) estamos hablando de la suma de los diversos tejidos y sistemas que conforman el organismo humano. Su conocimiento facilita la comprensión de muchos procesos,  especialmente aquellos que generan cambios en la composición de los tejidos o en las proporciones de los mismos y muchas veces permite explicar los mecanismos por medio de los cuales se producen las diversas enfermedades asociadas a dichos cambios. Gracias a los métodos de determinación de la CP podemos conocer con bastante precisión como se distribuyen los diferentes compartimientos que se ven reflejados en fin último en el peso corporal, como por ejemplo: agua, grasa, músculo, masa ósea (contextura). Su complejidad radica en el nivel al cual se desee trabajar y por consiguiente en los procedimiento y herramientas a emplearse. Afortunadamente, para su uso clínico y epidemiológico, se han desarrollado métodos prácticos y económicos, basados en simples mediciones de segmentos, longitudes, perímetros y pliegues en diversos puntos del cuerpo (antropometría) o con el uso de cierta aparatología un poco más compleja pero bastante difundida en la actualidad (monitores de impedancia).

Las variables que pueden medir a través de la determinación del CP varían  dependiendo del modelo a elegir, por ende, también, la información y conclusiones que podamos obtener al respecto, siendo los mas empleados el modelo de 2 compartimientos (masa grasa y masa libre de grasa) de esta forma, podemos discriminar en cada componente y saber a ciencia cierta cual de ellos tiene una mayor o menor influencia en el peso del individuo y los riesgos que esto pueda suponer para su salud. Por lógica, lo que se busca es que la persona tenga la menor cantidad de grasa corporal posible (siempre dentro de rangos considerados "saludables"), ya que es este componente -la grasa corporal- y mas específicamente la grasa visceral (nos referiremos a ella en el apartado: Patrón de Distribución de la Grasa Corporal) y su exceso el que se asocia a mayores problemas de salud.

Se habla de forma general que los valores de porcentaje de grasa corporal normal serían entre 15%-20% para hombres y de 20%-30% para mujeres, sin embargo no existe un consenso único sobre los puntos de cortes para determinar cual sería el porcentaje de grasa normal de una persona o grupo de personas, sin embargo si se han desarrollado numerosos trabajos de investigación que han arrojado datos suficientes para poder contar hoy con útiles herramientas para tales fines, como tablas y normogramas, que dependiendo de las características de la persona evaluada, se estará esta en la capacidad de seleccionar cual sería las mas recomendable (deportista, ancianos, embarazadas, niños, grupo étnico, etc), así por ejemplo un atleta de alto rendimiento puede tener porcentajes de grasa corporal bastante bajos, cercanos al 6% y aún  así considerarse normal, sin embargo no se recomienda llegar por debajo de estos valores (incluso superiores entre 8%-10% para el caso de mujeres) ya que a partir de aquí estamos hablando de lo que se denomina "grasa esencial" y se podrían ver afectados algunos procesos esenciales como mantener la integridad de membranas celulares, neuronas, síntesis de hormonas, entre otras.  Un ejemplo de una tabla con valores normales de grasa corporal es la siguiente:

Como vemos, una de las ventajas de obtener este indicador es que no está influenciado por otra variable como la estatura, con lo cual, el dato que nos brinda es un reflejo -quasi exacto- de la cantidad de grasa que una persona tiene, de esta manera podemos encontrarnos con un paciente con un valor de IMC por encima de 30Kg/m2 (compatible con obesidad) pero con un porcentaje de grasa normal o bajo, por lo tanto y por definición sería un error considerarla como tal un obeso, o por el contrario, una persona con un IMC "normal" con un porcentaje de grasa alto, ¿cual creen ustedes que tiene un mayor riesgo?

En resumen la ventajas de determinar la composición corporal y especialmente el porcentaje de grasa corporal serían:

1. Permite discriminar lo que REALMENTE es grasa de lo que no es, que al final es lo que se desea modificar.
2. Permite establecer metas de peso mas realistas, alcanzables y compatibles con un buen estado de salud.
3. Permite diseñar estrategias dirigidas a controlar todos los factores de riesgos asociados al peso corporal pero que van más allá de este.

Como todo, también tiene sus contras o desventajas, la mayoría relativas a elementos técnicos, metodológicos y de procedimientos que podrían incidir en errores en la medición y obtención del dato:

1. Amerita en todo momento de la utilización de herramientas específicas para su obtención, algunas de ellas costosas y no siempre disponibles en el trabajo de campo (calibrador de panículo adiposo, cinta métrica o monitores de impedancia).
2. El dato debe ser obtenido bajo una metodología estricta con la cual no todo profesional esta capacitado para realizar las mediciones (antropometría) de una forma "confiable".
3. Aunque para profesionales entrenados es relativamente "sencillo" hacer esta determinación, existen muchos procedimientos, cada una con sus propias limitaciones y ventajas, validaciones y otros aspectos metodológicos que serán adecuados o no para cada caso en particular, lo cual le añade un factor más de complejidad (esto lo ampliaremos en otra publicación).

Por último queda prestarle atención a un indicador mas, relacionado con la composición corporal y para

muchos el mayor determinante del riesgo en salud: el PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL.

Cuando nos referimos al PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL estamos hablando de la forma como la masa grasa se "acomoda" a lo largo y ancho de nuestro cuerpo: es un indicador que señala la manera como se distribuye la grasa corporal y que nos permite clasificar al individuo en un patrón de distribución específico, que responde a factores genéticos y hormonales y medio ambientales  que supondrán o no un riesgo de padecer alguna enfermedad asociada al "peso" (a la cantidad de grasa realmente).

De esta manera nos encontramos los siguientes patrones:

• Patrón de distribución androide,central o tipo manzana (tipo II y III): que como su nombre lo indica es aquella en la cual la mayor cantidad de grasa se acumula principalmente en el abdomen o región central del individuo, ya sea a nivel sub-cutáneo (tipo II) o profundo-visceral (tipo III) rodeando las vísceras intrabdominales. Este patrón es más común en el sexo masculino y se asocia a un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

• Patrón de distribución ginecoide, glúteo-femoral o tipo pera (tipo IV): este patrón a diferencia del anterior se caracteriza por presentar una mayor acumulación de la grasa corporal (principalmente subcutánea) en la región de las caderas y los muslos (glúteo-femoral). Este patrón es mas común en el sexo femenino, y se asocia a un mayor riesgo de trastornos motrices y venocapilares (varices), y aunque no esta del todo clara su contribución con el riesgo cardiovascular se considera que al menos conlleva a un riesgo principalmente metabólico, aunque inferior al patrón abdominal.

• Patrón de distribución uniforme (tipo I): este patrón se caracteriza por una distribución de la grasa corporal -como lo indica su nombre- de forma uniforme a lo largo de toda la superficie corporal, sin embargo es un patrón algo discutido e incluso en muchos casos no tomado en cuenta, ya que puede ser considerado como una combinación de los patrones anteriores, con predominio (aunque sea leve) de un tipo sobre otro, con su respectivo riesgo asociado. 

Para determinar el patrón solo es necesario tomar unas simples medidas y seleccionar la combinación o no de estas variables para construir el indicador que nos permita dilucidar la distribución de la grasa. Los mas usados son en orden de sencillez y practicidad:

1. Circunferencia de abdomen (cintura): Se considera el indicador de "elección" a la hora de establecer principalmente los riesgos de salud ya que se considera un indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular y metabólico INDEPENDIENTE lo que significa que valores elevados de este van a incidir directamente en la probabilidad de sufrir alguna ECNTA independientemente de otros factores (como tabaquismo, colesterol alto, edad, etc). Se obtiene sencillamente pasando una cinta métrica al rededor del abdomen, específicamente en el punto medio entre el último borde costal y el borde superior de la cresta ilíaca (punto más alto de la pelvis), al final de una espiración. y se obtiene el valor. Para su interpretación hay diversos consensos, pero los mas aceptados son:
• Según la ATP III el riesgo es alto si supera:   Hombres >102cm    Mujeres >88cm 

• Según la IDF el riesgo es alto si supera:       Hombres >90cm      Mujeres >80cm

1. Relación cintura/cadera: es un valor obtenido de dividir la circunferencia (en cm) de cintura entre las circunferencia (en cm) de caderas. A diferencia del anterior, le quita preponderancia a la circunferencia de cintura como predictor independiente ya que (como pasa con el IMC) su valor se ve modificado por la circunferencia de caderas, con lo cual mientras mayor sea este, probablemente menor sea el resultado. Sin embargo es un indicador útil y bastante utilizado.
   
2. Por último existen otros indices y relaciones que emplean diversas combinaciones de variables pero son menos utilizados o empleados para objetivos específicos a nivel de investigación.

En conclusión podemos decir que ciertamente el peso corporal -por ende el IMC-, en la mayoría de las veces, es el indicador de mas fácil obtención en una consulta, sin embargo, merece especial atención a la hora de interpretarlo y sacar conclusiones al respecto, siendo casi imprescindible hacer uso de otras técnicas para obtener otros indicadores que nos den más luces de la adecuación o no de ese peso y lo mas importante: del riesgo relativo que ese peso pueden suponer al individuo de padecer enfermedades crónicas, graves y muchas veces discapacitantes como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, problemas de colesterol y triglicéridos, entre otras; y para esto debemos hacer uso de la determinación de la composición corporal y el patrón de distribución de grasa, representando estos para un nutricinonista lo que un RMN para un médico, ya que:

1. La masa grasa (y particularmente la distribución de la grasa) es, por lo general, un mejor índice de las patologías asociadas a la composición corporal que el peso por sí solo.
2. Reducciones generales de la masa grasa parecen estar positivamente relacionadas con cambios en los valores de colesterol total, colesterol LDL (colesterol "malo") y la glucosa (azúcar) en la sangre.
3. Por otro lado se hace necesario ir más allá de la mera determinación de la grasa coporal, ya que se sabe que un tipo de obesidad puede afectar mas que otro, siendo los patrones androides (tipo II y III) lo mas relacionados con alteraciones metabólicas y cardiovasculares importantes (hipertensión arterial, triglicéridos y colesterol elevados, diabetes tipo II) siendo tan estrechas como la relación que pudiera existir entre estas enfermedades y otros factores de riesgo "típicos" como el tabaquismo.
4. Por lo tanto, es aconsejable una evaluación completa que incluya determinación de grasa coporal total y patrón de distribución, ya que brindan una información que el peso corporal y el IMC no proporcionan.

Esperamos que este apartado les sea de su interés y recuerde siempre consultar con un profesional que en estos casos el más adecuado será un profesional de la nutrición.